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作者

韩志琰 吴敏 穆晓敏 范其鹏 鲁志鸿

作者单位

山东第一医科大学医疗保障学院 山东省医疗保险基金稽核中心 山东中医药大学卫生管理学院

刊名

中国卫生经济

年份

2025

卷号

第12期

ISSN

1003-0743

关键词

职工基本医疗保险 门诊待遇调整 基金支出 门诊共济

分类号

F840.684

摘要

目的：助力职工医保门诊共济制度的持续优化。方法：基于山东省职工医保门诊共济改革实践，围绕“待遇置换、资金平移”政策导向，设计3种普通门诊待遇调整方案，通过模拟测算对比分析统筹基金支出规模与使用效能。结果：方案Ⅰ统筹基金支出130.78亿元，虽能缓解当期基金运行压力，但存在资金释放效能不足的问题；方案Ⅲ支出达151.33亿元，基金使用率突破100%警戒线，存在明显的穿底风险隐患；方案Ⅱ支出141.85亿元，基金使用率95.23%，在释放保障需求与维护基金安全之间实现较好平衡，同时具有政策衔接顺畅、改革转换成本最低的显著优势。结论：建议以方案Ⅱ为基准，科学设定起付标准、支付比例等核心参数，配合强化智能监控能力，为门诊共济制度改革提供可持续发展的实践路径。

文献类型

期刊

浏览量

9