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作者

卢振玲 杨昕宇 马兵 王秉政 袁莉 裴宇权

作者单位

北京大学肿瘤医院手术室 山东第一医科大学附属省立医院麻醉手术科二部

刊名

中国护理管理

年份

2022

卷号

第12期

ISSN

1672-1756

关键词

根本原因分析法 日间手术 患者身份识别 不良事件分析

分类号

R47;R197;DOI;10.3969;j.is

摘要

目的：调查根本原因分析法在日间手术患者身份识别流程改进中的应用效果。方法：成立RCA小组，搜集事件相关资料，通过时间序列表叙述日间手术患者身份识别错误事件经过，找出近端原因，应用问题树、鱼骨图分析来确定根本原因，进行屏障分析，制定改善行动计划表，组织实施并进行效果评价。结果：改善行动实施后，预手术患者身份核查规范率明显上升；手术当日临时调台率下降；预住院期间门诊检查费用医保支付比例、相关人员日间手术运行流程培训完成率、电子版手术通知单使用率、指示牌放置指定位置比例、患者身份识别准确率均为100%。结论：应用RCA分析日间手术患者身份识别错误这一手术室警讯事件，有助于更好地识别手术室工作流程中的系统缺陷，确定根本原因，制定改善行动方案，提升医疗质量，确保患者安全。

文献类型

期刊

浏览量

73