某市17家医疗机构住院病案质量抽样调查分析

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摘要: 目的对某市辖区内公立医疗机构的住院病案质量进行评估,发现薄弱环节,明确原因,制定整改对策,进一步提升住院病案质量。方法抽调17家公立医疗机构2024年1月1日—5月31日期间住院病案340份,组织34名市级病案专业医疗质量控制中心专家现场集中办公,依据病案管理质量控制指标中的18项重点评价指标,对抽调病案进行回顾质控。结果关键诊疗行为相关记录完整率在80%～100%范围内,其中抗菌药物使用记录符合率最低,为84.56%。住院病案首页填写方面,主要诊断填写正确率和主要手术填写正确率均大于95%,其他诊断填写正确率和其他手术填写正确率均低于90%;住院病案首页编码方面,主要诊断编码正确率和主要手术编码正确率均大于90%,其他诊断编码正确率和其他手术编码正确率均低于90%;重大检查记录符合率大于90%,不合理复制病历发生率低于10%。结论抗菌药物使用记录、CT/MRI检查记录、其他诊断和其他手术的填写与编码是核查的薄弱环节,其质量的提升是一个不断循环持续改进的过程,需要多方参与、多部门联动,在提升专业人员自身能力的同时,加强培训、质控和监管,共同助力住院病案质量再提升。

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